Nódulos mamários: como investigá-los?

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Nódulos da mama são tumorações presentes na glândula mamária, que podem apresentar conteúdo cístico ou sólido. É uma queixa frequente em consultórios de mastologia ou ginecologia e, apesar de 80% dos nódulos serem benignos, a sua descoberta pode causar muita preocupação para as mulheres.
Podem ser caracterizados como lesões que podem ser delimitadas em 3 dimensões (largura, comprimento e profundidade). Geralmente é um achado assimétrico em comparação com a outra mama.

Quais são os principais nódulos benignos que acometem a mama?

Fibroadenoma: é o mais prevalente, e acomete mulheres jovens, entre 20 e 35 anos (mas também pode ocorrer na puberdade). Geralmente é um tumor palpável, de consistência fibroelástica, móvel, indolor, de cerca de 2 cm. Pode ser único ou múltiplo.

Papiloma intraductal: acomete principalmente os ductos subareolares principais, e é relativamente frequente. É solitário, geralmente maior que 2 a 3 mm, localizado nos ductos terminais. Na metade dos casos há descarga papilar uniductal serossanguinolenta, que pode ser espontânea ou à compressão. Acomete principalmente mulheres de 30 a 50 anos.
Lipoma: É um nódulo amolecido, bem delimitado e pode atingir grandes dimensões. É formado por células lipídicas. Pode sofrer necrose e apresentar áreas mais endurecidas, podendo ser confundido com carcinoma.
Tumor Phyllodes ou Filoides: É mais raro. Acomete pacientes entre 30 e 50 anos. Possuem crescimento rápido, grande volume, e tendem à recorrência. Raramente são bilaterais. Podem sofrer malignização em 20% dos casos.

Hamartoma: Se parece muito com lipomas e fibroadenomalipomas, e tem seu pico de incidência divergindo entre os 30 a 40 anos e o período pós-menopausa.
Adensamentos e cistos: São lesões predominantemente císticas, que têm um pico de incidência em mulheres de 25 a 45 anos.

O que precisamos saber para investigar um nódulo?
Para investigar um nódulo, primeiro temos que nos certificar de que ele realmente é um nódulo, e não um pseudonódulo (por exemplo, tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper).

Depois, é preciso saber há quanto tempo essa lesão existe, se ela continua do mesmo tamanho ou aumentou, se a paciente já realizou alguma biópsia ou aspiração prévia de cistos, e se a lesão é dolorosa, sendo essa dor associada ou não ao ciclo menstrual.

Além disso, a idade da paciente é muito importante, já que mulheres na pré-menopausa podem apresentar adensamentos devido às variações hormonais, que desaparecem no período pós-menstrual.

Como daremos seguimento à investigação?
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um procedimento ambulatorial e de baixo custo, que deve ser realizada para diferenciar lesões císticas de lesões sólidas.

Pode ou não ser guiada por ultrassonografia ou mamografia (estereotaxia), a depender da identificação clínica do nódulo. A ultrassonografia permite movimentos multidirecionais, já a mamografia possibilita punção apenas em trajeto único.

A saída de líquido amarelo-esverdeado e a ausência de massa residual dispensam o estudo citológico do líquido aspirado. Um resultado negativo não exclui a possibilidade de câncer, por isso, se houver alta suspeição, é preciso prosseguir a investigação com exames de imagem.

Se à punção aspirativa houver presença de nódulo sólido, líquido sanguinolento, nódulo residual, ou mais de 2 recidivas de cisto simples, deve ser feito o estudo citológico e, principalmente, exames de imagem (USG ou MMG, dependendo da idade da paciente) que, se evidenciarem lesões altamente sugestivas de malignidade, indicam a realização de biópsia.

Diferenças entre os exames de imagem:

1) Ultrassonografia das mamas (USGM): Não é um exame de rastreamento populacional do câncer de mama, mas é indicado para diferenciar lesão sólida de lesão cística, para complementar a mamografia se negativa ou inconclusiva, para mulher jovem com lesão palpável, para gestantes e puérperas, para doenças inflamatórias e abscessos, e para avaliar coleções. Permite identificar lesões vegetantes intracísticas, localizar pequenos tumores, e avaliar resultado da quimioterapia primária. Como desvantagens temos a incapacidade te detectar microcalcificações, e a baixa resolução em mamas lipossubstituídas.

2) Mamografia (Nódulos da mama são tumorações presentes na glândula mamária, que podem apresentar conteúdo cístico ou sólido. É uma queixa frequente em consultórios de mastologia ou ginecologia e, apesar de 80% dos nódulos serem benignos, a sua descoberta pode causar muita preocupação para as mulheres.
Podem ser caracterizados como lesões que podem ser delimitadas em 3 dimensões (largura, comprimento e profundidade). Geralmente é um achado assimétrico em comparação com a outra mama.MG): É o único exame realizado para rastreamento, podendo detectar lesões não palpáveis e impactar positivamente na mortalidade por câncer de mama. Além disso, é indicada para avaliar lesões palpáveis, fazer acompanhamento de pacientes com câncer de mama, planejamento cirúrgico, guia para procedimentos invasivos, e pesquisa de sítio primário em câncer oculto. Sua interpretação pode ser feita pelo sistema BI-RADS, que estabelece categorias para a classificação dos achados mamográficos. É claro que existem escalas para os outros exames, mas o da mamografia é importante todos conhecerem:

Categoria 0: Inconclusivo. É necessário complementar com outros exames de imagem, como a USGM ou ressonância magnética (RNM), ou comparar com exames anteriores.

Categoria 1: Sem achados, sem sinais de malignidade. É necessário repetir o exame de acordo com a recomendação de rastreamento indicada para a faixa etária da paciente.
Categoria 2: Achados benignos. O exame mostra calcificações, cisto oleoso (esteatonecrose), fios de sutura calcificados, linfonodo intramamário. É necessário repetir o exame de acordo com a recomendação de rastreamento indicada para a faixa etária da paciente.
Categoria 3: Achados provavelmente benignos. Evidencia nódulos e calcificações que não configuram características de malignidade. É necessário realizar acompanhamento semestral no 1º ano, e depois anual por, pelo menos, 2 a 3 anos, com o objetivo de confirmar a estabilidade da lesão, e se realmente é benigna.
Categoria 4: Achados suspeitos de malignidade. Há 30% de chance de serem malignos. Pode evidenciar nódulo de contorno irregular, limites pouco definidos, lesões espiculadas. É indicada avaliação histopatológica da lesão.
Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade. Evidencia nódulos densos e espiculados, microcalcificações pleomórficas agrupadas, ramificadas. É indicada avaliação histopatológica da lesão.
Categoria 6: Achados com malignidade confirmada. Utilizada nos casos em que o diagnóstico por biópsia já foi realizado. É indicada terapêutica específica para o câncer em questão.

3) Ressonância Magnética (RNM): É indicada para o estudo da mama contralateral de pacientes com diagnóstico de câncer, avaliação de focos secundários do tumor da mama ipsilateral, casos não conclusivos na MMG e/ou USG, carcinoma oculto, planejamento terapêutico, avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante, suspeita de recidiva, avaliação das complicações dos implantes, e elucidação de focos de metástases. Não identifica microcalcificações ou tumores intraductais, ou invasores maiores que 2 mm.

4) Tomossíntese Mamária: É uma inovação em método de imagem para a mama, que permite melhor visualização de planos individuais, diminuindo a sobreposição de estruturas. Acredita-se que possibilite melhor avaliação de mamas densas, mas não existe um protocolo de exame definido para seu uso, que ainda não está consolidado.

Mas quais são as recomendações para o rastreamento do câncer de mama?
Há algumas divergências no rastreamento, mas, de acordo com a Febrasgo, temos:

Rastreamento usual: É indicada mamografia anual para mulheres de 40 a 74 anos. A ultrassonografia deve ser complementar à mamografia nas mulheres com mamas densas. Quando disponível, recomenda-se ainda que a tomossíntese seja usada para complementar a mamografia.
Rastreamento de mulheres com alto risco para câncer de mama:

1) Mamografia:

– Na presença de mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2, e/ou de parentes de 1º grau com a mutação, é indicada a realização de rastreamento anual com mamografia a partir dos 30 anos.

– Mulheres com risco maior ou igual a 20%, calculado por modelos baseados na história familiar, devem realizar mamografia anual a partir de 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem (não antes dos 30 anos).

– Mulheres com história de irradiação no tórax, entre os 10 e 30 anos, devem realizar mamografia anual a partir do 8º ano após o tratamento radioterápico (não antes dos 30 anos).

– Mulheres com síndromes genéticas que aumentem o risco de câncer de mama, ou que tenham parentes de 1º grau com essa síndrome, devem realizar mamografia anual a partir do diagnóstico (não antes dos 30 anos).

– Se história de hiperplasia lobular atípica, carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ e carcinoma invasor de mama devem realizar mamografia anual a partir do diagnóstico.

2) Ultrassonografia: Deve substituir a RNM para mulheres que não consigam realizá-las. Deve-se avaliar a qualidade das imagens, principalmente em mamas muito densas.

3) Ressonância Magnética:

– Na presença de mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2, e/ou de parentes de 1º grau com a mutação, é indicada a realização de rastreamento anual com RNM a partir dos 25 anos.

– Mulheres com risco maior ou igual a 20%, calculado por modelos baseados na história familiar, devem realizar RNM a partir de 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem (não antes dos 25 anos).

– Mulheres com história de irradiação no tórax, entre os 10 e 30 anos, devem realizar RNM anual a partir do 8º ano após o tratamento radioterápico (não antes dos 25 anos).

– Mulheres com síndromes genéticas que aumentem o risco de câncer de mama, ou que tenham parentes de 1º grau com essas síndromes, devem realizar RNM anual a partir do diagnóstico (não antes dos 25 anos).

– Se história de hiperplasia lobular atípica, carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ e carcinoma invasor de mama devem realizar RNM anual a partir do diagnóstico.

Após a realização do exame de imagem adequado, é preciso fazer a biópsia:
O diagnóstico definitivo de câncer de mama será feito por exame histopatológico. O tipo de biópsia a ser realizada depende da classificação radiológica, do tipo e da localização da lesão, da composição e do tamanho da mama do paciente, e dos materiais e recursos disponíveis.

Core Biópsia (Punção com agulha grossa): É realizada ambulatorialmente, com anestesia local, e retira um fragmento de tecido mamário para o exame histopatológico. Possui alta precisão diagnóstica, seu custo é menor que a punção cirúrgica, não necessita de internação, propicia uma recuperação mais rápida, com menor agressão e menos complicações, e bom resultado estético. Pode ser guiada por USG ou estereotaxia. Em microcalcificações, pode apresentar resultado falso-negativo.

Mamotomia (Biópsia percutânea a vácuo): Utiliza um sistema de aspiração a vácuo, e pode ser guiada por estereotaxia, USG ou RNM. Obtém maior amostra do tumor, e apresenta melhor desempenho nas microcalcificações, mas seu custo é elevado e é um procedimento menos disponível. É mais indicada para lesões não palpáveis.
Biópsia Cirúrgica: É o método mais tradicional e mais disponível, sendo padrão-ouro. Se a lesão não for palpável, a biópsia precisa ser orientada por Marcação Pré-Cirúrgica (MPC), que visa marcar a lesão com um fio metálico ou marcador radioativo, e retirar menos tecido mamário. A MPC pode ser guiada por USG, estereotaxia ou RNM. A biópsia pode ser incisional, que retira parte da lesão, e é indicada para tumores maiores, ou excisional, que retira toda a lesão, e é indicada para tumores menores.

Após a realização da biópsia, o tratamento será definido de acordo com o resultado histopatológico.